journal alimentaire remplir sur 5 jours dont samedi et dimanche modèle (Dr Annie Lacuisse modifié JML /Sousa ) nom :

date:

lieu du repas :(domicile, restaurant, cantine)

matin	midi	soir
horaire:	horaire:	horaire:
sensation de faim 0 + ++ +++	0 + ++ +++	0 + ++ +++
lieu	lieu	lieu

aliments en portion

jus de fruit_________________	entrée____________________	entrée____________________
fruit	viande	viande
céréales marque	légumes	légumes
pain	fromage	fromage
café ou thé ou chocolat	dessert	dessert
beurre confiture	boissons	boissons

si alimentation hors repas noter faim et aliment

faim 0 + ++ +++ heure:	si faim =0 raison?______________	raison______________	aliments_____________
0 + ++ +++ heure:	si faim =0 raison?	raison	aliments
0 + ++ +++ heure:	si faim =0 raison?	raison	aliments
0 + ++ +++ heure:	si faim =0 raison?	raison	aliments
0 + ++ +++ heure:	si faim =0 raison?	raison	aliments

activités

physique /sport /durée __________________	______________________________________
Heure:__________________________________
si tabac: nbr . cigarettes	si faim: 0 + ++ +++